W wyniku wypadku pani Zofia doznała poważnych schorzeń neurologicznych. – Otrzymałam decyzję ubezpieczyciela, w której stwierdzono, iż nie poniosłam trwałego uszczerbku na zdrowiu – mówi czytelniczka. – Niezwłocznie wniosłam reklamację, dostarczając dodatkowe zaświadczenia lekarskie. W odpowiedzi, po upływie niemal dwóch miesięcy, ubezpieczyciel wysłał lakoniczne pismo, że świadczenie mi nie przysługuje. Czy pozostaje mi tylko droga sądowa – pyta czytelniczka.
Obowiązkiem ubezpieczonego jest opłacanie okresowych składek. W zamian może liczyć na wypłatę odszkodowania w razie nieszczęśliwego zdarzenia. Często jednak zdarza się, że ubezpieczyciele nie przyznają rekompensaty. Decyzje odmowne jako podstawę niewypłacenia świadczenia z reguły wskazują brak trwałego uszczerbku na zdrowiu. Oznacza to, że schorzenia jakich doznał ubezpieczony, nie będą miały długotrwałego wpływu na stan jego zdrowia. Ubezpieczyciele dążą do uniknięcia odpowiedzialności, także gdy poszkodowany od lat odczuwał dolegliwości, a wypadek jedynie je pogłębił.
Jeśli ubezpieczony uważa decyzję za krzywdzącą, może się od niej odwołać. Do niedawna powszechną praktyką ze strony ubezpieczycieli było określanie krótkiego, z reguły 30-dniowego terminu na złożenie reklamacji. Takie postępowanie nie jest jednak zgodne z prawem. Okres, w którym poszkodowany powinien złożyć reklamację, jest ściśle powiązany z terminem przedawnienia roszczenia. Co do zasady ubezpieczyciel może się uchylić od spełnienia świadczenia, jeśli od dnia wymagalności roszczenia minęły trzy lata. Okres na złożenie reklamacji jest więc znacznie dłuższy niż 30 dni. Nie radzimy jednak zwlekać zbyt długo. W razie sporu trzeba bowiem zostawić sobie czas na skonstruowanie i wniesienie pozwu do sądu.
Reklama
30-dniowy termin ma natomiast zastosowanie wobec ubezpieczyciela. Powinien on bowiem we wskazanym okresie naprawić szkodę. Wyjątkiem jest sytuacja, w której nie można ustalić wszystkich niezbędnych okoliczności. Wówczas termin naprawienia szkody może ulec wydłużeniu. Naruszenie powyższych reguł postępowania generuje po stronie ubezpieczonego prawo do domagania się odsetek ustawowych.
Z opowiadania czytelniczki wynika, że otrzymała już pismo odmawiające przyznania świadczenia i wniosła reklamację. Mimo to ubezpieczyciel podtrzymał niekorzystne dla pani Zofii stanowisko. Na tym etapie sprawy należy się zapoznać z zasadami zawartymi w ustawie o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym.

Reklama
Wyżej wymieniony akt normatywny ma na celu dyscyplinować ubezpieczycieli. Wprowadzono w nim przepisy regulujące zasady postępowania w razie wniesienia przez poszkodowanego reklamacji od decyzji. Przede wszystkim ubezpieczyciel ma obowiązek odpowiedzieć na odwołanie w ciągu 30 dni od jego otrzymania. Uwaga! Naruszenie tego przepisu może mieć bardzo istotne skutki. Otóż niedotrzymanie terminu przez ubezpieczyciela prowadzi do rozpatrzenia reklamacji zgodnie z wolą klienta (patrz ramka). Gdy z wyjątkowych przyczyn odpowiedź nie może być wysłana w ciągu 30 dni, należy o tym niezwłocznie poinformować poszkodowanego i wskazać datę wyjaśnienia sprawy. Ostateczny termin nie może przekroczyć 60 dni. Zanim pani Zofia zacznie oceniać merytoryczną poprawność decyzji, powinna więc ustalić, czy pismo oddalające reklamację zostało wysłane we właściwym czasie. Ewentualne spóźnienie będzie działało na korzyść czytelniczki.
Warto wiedzieć, że ubezpieczyciel ma obowiązek jasno i zrozumiale wytłumaczyć poszkodowanej, dlaczego świadczenie nie może zostać przyznane. Decyzja powinna więc zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne. W praktyce oznacza to, że pismo musi wskazywać przyczyny, dla których nie wypłacono rekompensaty, oraz przepisy będące podstawą odmowy. Mało tego, ubezpieczyciel jest zobowiązany odpowiedzieć na zastrzeżenia, które poszkodowana zgłosiła w reklamacji. Jeżeli zatem czytelniczka przedstawiła dodatkowe wyniki badań neurologicznych, to w decyzji musi znaleźć się fragment mówiący o tym, dlaczego nie zostały one uwzględnione. Jeśli poszkodowany wskazuje w reklamacji, że przed wypadkiem nie występowały obecne schorzenia, to ubezpieczyciel ma obowiązek wyjaśnić, na jakiej podstawie doszedł do odmiennych wniosków. Odpowiedź na odwołanie powinna również zawierać imię i nazwisko, a także stanowisko osoby, która ją przygotowała, oraz – co szczególnie ważne – pouczenie co do dalszych kroków ubezpieczonego.
Po nieuwzględnieniu reklamacji ubezpieczony ma dwie możliwości kontynuowania walki o świadczenie. Jedną z nich jest domaganie się sprawiedliwości przed sądem powszechnym. Alternatywne rozwiązanie to wystąpienie z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do rzecznika finansowego. Ten obrońca ubezpieczonych ma odpowiednie kompetencje, aby szczegółowo sprawdzić zgodność z prawem decyzji. Rzecznik jest wyposażony w potężną broń. Może bowiem ukarać ubezpieczyciela karą nawet do 100 tys. zł, gdy ten nie przestrzega zasad rozpatrywania reklamacji. Ma też prawo żądać wyjaśnienia sprawy, a w przypadku nieuczciwych praktyk rynkowych – wytoczyć powództwo na rzecz ubezpieczonego. Jak skontaktować się z rzecznikiem? Wystarczy sprawdzić zakładkę „kontakt” na stronie internetowej rf.gov.pl.

Procedury reklamacyjnej należy ściśle przestrzegać

Komisja Nadzoru Finansowego podkreśliła, iż nierozpatrzenie reklamacji ubezpieczonego we właściwym terminie powoduje wyrażenie milczącej zgody na jego żądania. Rozwiązanie to ma istotny wpływ na prowadzenie działalności przez podmioty rynku finansowego. Takimi podmiotami są właśnie ubezpieczyciele. Nowe przepisy mogą bowiem prowadzić do powstawania znaczących obciążeń finansowych. Mając powyższe na uwadze, komisja wskazała, iż proces rozpatrywania reklamacji składanych przez klientów winien być dostosowany do wymogów określonych w ustawie. Odpowiedzi na odwołania ubezpieczonych muszą być sporządzane tak, aby nie narażać podmiotów rynku finansowego na straty finansowe i ryzyko reputacyjne. Ubezpieczyciele muszą więc przedsięwziąć wszystkie możliwe środki, aby reklamacje były rozpatrywane terminowo. Pracownik zajmujący się sprawą ma zaś obowiązek odpowiedzieć na wszystkie zastrzeżenia poszkodowanego.
Pismo Komisji Nadzoru Finansowego z 8 października 2015 r., DOK/WPR/075/11/1/2015/PM
Podstawa prawna
Art. 5–10, art. 17 ust. 1 pkt 1, art. 26, art. 32 ustawy z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 892). Art. 817 par. 1 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 380 ze zm.).