Odmowa pokrycia kosztów prywatnego leczenia tylko dlatego, że ubezpieczony może czekać w kolejce na zabieg finansowany przez państwo, jest niedopuszczalne. Wynika tak z opublikowanego właśnie uzasadnienia do uchwały Sądu Najwyższego (sygn. akt III CZP 63/15).
Sprawa ta od lat budziła kontrowersje. Zakłady ubezpieczeń często odmawiały pokrycia kosztów prywatnego leczenia lub rehabilitacji np. po wypadku. Powód? Uraz można było leczyć w ramach NFZ. Tym samym sytuacja była absurdalna co najmniej z dwóch powodów. Po pierwsze: ubezpieczony posiadający także państwowe ubezpieczenie zdrowotne był w gorszej sytuacji niż ktoś, kto z publicznego systemu nie mógł korzystać (bo takiemu ubezpieczyciel nie odmawiał pokrycia kosztów prywatnego leczenia). Po drugie zaś, ubezpieczenie w zakresie pokrywania kosztów leczenia było w praktyce bezużyteczne. A bez wątpienia nie taki był cel ustawodawcy.
Ta praktyka zakładów budziła stanowczy sprzeciw rzecznika finansowego. Zwłaszcza że sądy rozpoznające sprawy z zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela orzekały bardzo różnie. Aleksandra Wiktorow wystąpiła więc z wnioskiem o rozstrzygnięcie tego problemu do SN. Ten zaś przyznał jej rację. „Rygorystyczne preferowanie systemu ubezpieczeń społecznych, oferującego bezpłatne usługi medyczne, z wielu powodów jest trudne do zaakceptowania” – zaznaczył sąd. I dodał, że poszkodowanemu należy pozostawić możliwość wyboru systemu leczenia, skoro poniósł on wcześniej wydatki związane z byciem ubezpieczonym w obu.
Aleksandra Wiktorow wskazuje, że uzasadnienie uchwały potwierdza stanowisko prezentowane przez nią od lat. – Szczególnie cieszy jasne wskazanie, że to ubezpieczyciel kwestionujący zasadność czy wysokość wydatków na prywatne leczenie musi przedstawić odpowiednie dowody – mówi Wiktorow.
Reklama
SN stwierdził bowiem, że co do zasady ubezpieczony musi mieć możliwość skorzystania z leczenia, które mu pomoże. Przykładowo, jeśli konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego i w publicznej placówce trzeba na to badanie czekać miesiąc – może on na koszt ubezpieczyciela wykonać je prywatnie. Ale tu ważne zastrzeżenie: jeśli byłoby tak, że w pobliskim szpitalu rezonans można wykonać równie szybko, jak w ekskluzywnej klinice, to zakład nadal będzie mógł bronić się przed pokryciem kosztów badania i leczenia. Tyle że to on będzie musiał przedstawić dowody, że dało się tych kosztów uniknąć.

Reklama
– Obowiązkiem poszkodowanego nadal będzie przedstawienie dokumentacji medycznej wraz ze wskazaniami co do dalszego procesu leczenia i rehabilitacji. Mając te zalecenia może zażądać na poczet tych kosztów odpowiedniej zaliczki od ubezpieczyciela sprawcy wypadku – zaznacza Aleksander Daszewski, radca prawny w biurze rzecznika finansowego.
Zgodnie z prawem i orzecznictwem SN ubezpieczony nie musi bowiem mieć pieniędzy odłożonych „na czarną godzinę”. Jeśli wydatki na leczenie są zasadne, to zadaniem ubezpieczyciela jest zapewnić, że rozpocznie się ono możliwie najszybciej. Powinien więc wypłacić zaliczkę.
Rzecznik finansowy podkreśla, że na uchwale SN skorzystają nie tylko osoby, które w przyszłości będą musiały skorzystać z opieki zdrowotnej, lecz także te, które już to uczyniły i odmówiono im pokrycia kosztów leczenia. Zgodnie bowiem z art. 4421 kodeksu cywilnego okres przedawnienia roszczeń co do znacznej części wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. To oznacza, że osoby, którym towarzystwa odmówiły pokrycia kosztów opieki medycznej w przeszłości, mogą teraz zwrócić się o rekompensatę wraz z odsetkami.