Jego wzór określił minister finansów w rozporządzeniu z 2 grudnia 2011 r. Właściciel musi m.in. wskazać nieruchomość, jej powierzchnię i numer księgi wieczystej, która jest dla niej prowadzona, oraz określić, czy oprócz niego prawo do niej mają inni współwłaściciele.
Hipoteka przymusowa obciąża nieruchomość, ale może zostać ustanowiona bez zgody jej właściciela. To rodzaj zabezpieczenia wpisany do księgi wieczystej na podstawie postanowienia sądu, tytułu wykonawczego (np. tytułu egzekucyjnego opatrzonego klauzulą wykonalności przez sąd), postanowienia prokuratora, ostatecznej decyzji administracyjnej lub zarządzenia zabezpieczenia.
Podstawa prawna
Rozporządzenie ministra finansów z 2 grudnia 2011 r. w sprawie wzoru oświadczenia o nieruchomościach oraz prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej i rzeczach ruchomych oraz zbywalnych prawach majątkowych, które mogą być przedmiotem zastawu skarbowego (Dz.U. z 2011 r. nr 274, poz. 1618).