Subskrybuj nas na Youtube
Zamiast trzymać ludzi w ośrodku, który tylko udaje szpital, stwórzmy możliwość wydłużenia izolacji po zakończeniu kary - mówi prof. Janusz Heitzman
/>
Został pan niedawno pełnomocnikiem ministra zdrowia ds. psychiatrii sądowej. Mamy już pełnomocników ds. psychiatrii i psychiatrii dziecięcej – dziedzin, które wymagają przebudowy. Czy w psychiatrii sądowej też potrzebne są reformy?
Owszem, to obszar psychiatrii, który wymaga bardzo dużych zmian, ponieważ został skonstruowany bardzo dawno temu i nie zmienia się w zasadzie od ponad 50 lat. A życie idzie naprzód, zmieniają się choćby uwarunkowania prawne związane z prawami człowieka – to wymaga dostosowania tego szczególnie wrażliwego obszaru psychiatrii, który jest związany z pozbawianiem kogoś wolności. Tutaj nie ma mowy o dowolności w interpretacji przepisów czy ich naginaniu. Jednocześnie musimy dochować standardów wynikających z prawa unijnego, żeby uniknąć sytuacji, które mogłyby narażać Polskę na postępowania przed Europejskim Trybunałem Praw Człowieka, np. o niesłuszne pozbawianie wolności, o przetrzymywanie skazanego w izolacji po tym, jak odbył karę – w ośrodku, który nazywa się szpitalem, ale tak naprawdę nim nie jest.
Mówi pan o ośrodku w Gostyninie?
Tak. Jest on uznawany za miejsce gorsze od więzienia, bo z więzienia można wychodzić na przepustki i zwykle kiedyś się ono kończy. A z tego ośrodka nigdy się nie wychodzi, osadzeni tam mają mniejsze prawa niż w zakładzie karnym. To jest kukułcze jajo podrzucone psychiatrii.
Dlaczego pan tak uważa?
Bo po pierwsze nie daje to efektów, po drugie umieszcza psychiatrię w systemie represyjnym, przekształcając medycynę w narzędzie do utrzymywania bezpieczeństwa. A nie taka jest jej rola.
A jaka?
Psychiatria sądowa ma oczywiście służyć swoją wiedzą wymiarowi sprawiedliwości, ale kiedy dotyczy to osób chorych – takich, które można wyleczyć. Możliwości takie psychiatria ma: potrafi zmienić zachowanie wynikające z choroby. Jeśli się koncentrujemy na osobie chorej, to szukamy w obrazie choroby tych elementów, które można naprawić: myślenie, postrzeganie, reakcje emocjonalne. Stosuje się odpowiednie leki, prowadzi się odziaływania psychoterapeutyczne, psychoedukację. To jest możliwe i psychiatria sądowa cały czas to robi. Ale w stosunku do osób chorych. Paradoks polega na tym, że krajowy ośrodek zapobiegania zachowaniom dyssocjalnym, choć podległy Ministerstwu Zdrowia, nie przyjmuje osób chorych. Osadzeni tam zostali uznani za poczytalnych w momencie skazania na karę pozbawienia wolności. Nie są to zatem osoby chore i dlatego psychiatria sądowa nie ma im nic do zaoferowania. Stworzyliśmy pod szyldem szpitala ośrodek izolacyjny gorszy od więzienia. Tam trafiają osoby z zaburzeniami osobowości. Nie ma agresywnego przestępcy, który miałby prawidłową osobowość. Na to jednak nie ma tabletki, w stosunku do takich osób można stosować tylko resocjalizację. A to nie jest zadaniem medycyny, tylko pedagogiki. Ten ośrodek to gra pozorów. Żeby zachować pozory, że nie ma podwójnego karania, udajemy, że to jest szpital. Powiem więcej, przez sądową bezradność trafiają tam też osoby, których miejsce powinno być w oddziale psychiatrycznym w ramach środka zabezpieczającego.
Osób chorych psychicznie czasem nie da się wyleczyć. Czy to nie byłoby dla nich odpowiednie miejsce?
Osoby chore przewlekle albo nieuleczalnie wymagają innego rodzaju opieki. One nigdy nie będą mogły wyjść poza obszar psychiatrii, nigdy nie zostaną wyleczone na tyle, byśmy mogli powiedzieć, że są bezpieczne dla otoczenia. Takim osobom potrzeba długoterminowej opieki sądowo-psychiatrycznej. Obecnie jednak nie mamy w Polsce zakładu, który byłby przeznaczony dla osób chronicznie chorych, sprawców przestępstw, co do których rokowanie jest bardzo złe.
Co się teraz z nimi dzieje?
Zwykle przebywają latami w regionalnych ośrodkach psychiatrii sądowej o maksymalnym stopniu zabezpieczenia (ROPS). Ale to nie jest dla nich właściwe miejsce.
Dlaczego?
Bo nie taka jest rola ROPS-u. W tym systemie pacjent powinien schodzić w dół: przechodzić z ośrodka o mak symalnym stopniu zabezpieczenia na poziom wzmocniony, potem podstawowy, z perspektywą wyjścia na zewnątrz. Natomiast w takim długoterminowym ośrodku chory mógłby – w razie konieczności – przebywać do końca życia. Ale trzeba mu zapewnić godne warunki. Ktoś mógłby zapytać: dlaczego się mamy troszczyć o zabójcę? Bo to choroba zabiła, a nie on. To dalej jest człowiek. Nie możemy pozwolić, by do osoby chorej psychicznie przylgnęło określenie „bestia”.
Stworzenie takiej placówki będzie pana zadaniem jako pełnomocnika?
Jednym z zadań, bo przebudowy wymaga cały system. Moim zdaniem wystarczyłby jeden taki ośrodek w Polsce. I jest dla niego miejsce.
Gdzie?
Właśnie w Gostyninie. W miejsce ośrodka zapobiegania zachowaniom dyssocjalnym.
Nie jest on pana zdaniem w ogóle potrzebny?
Taki ośrodek, jeśli ma istnieć, powinien funkcjonować w systemie prawa karnego, podlegać resortowi sprawiedliwości. Kiedyś myślano, że w Gostyninie będzie kilkanaście osób, dziś jest 82 i piętrowe łóżka, jest więc coraz więcej skarg na nieludzkie warunki. A osadzonych tam będzie przybywać, bo nigdy nie zniknie prawdopodobieństwo ponownego popełnienia przestępstwa – w stosunku do zdrowej osoby.
Ale ta placówka została przypisana do systemu ochrony zdrowia, by nie było zarzutu niekonstytucyjności.
Tego zarzutu i tak nie da się w obecnym modelu uniknąć, to – jak mówiłem – gra pozorów. Można natomiast stworzyć możliwość wydłużenia izolacji po zakończeniu kary. Tak jest w innych państwach, np. w Skandynawii. Anders Breivik, norweski zamachowiec z wyspy Utoya, ma orzeczoną karę z zastrzeżeniem, że można przedłużyć izolację, ale na określony czas. Nie powinno się człowiekowi odbierać nadziei na poprawę, to odbiera motywację do zmiany. Jeśli skazany będzie wiedział, że izolacja może, ale nie musi być przedłużona, będzie widział sens w pracy nad sobą.
Kto powinien decydować o przedłużeniu izolacji w takim trybie?
Mogłaby to analizować specjalna komisja przy ministrze sprawiedliwości, złożona z etyków, psychologów, psychiatrów, specjalistów od prawa i resocjalizacji. I na podstawie jej opinii sąd podejmowałby decyzje. Można wytypować do tego jeden wybrany sąd. Jest to też szersza kwestia tzw. postpenitencjarnych środków zabezpieczających. To system, który wymaga gruntownej zmiany. Dzisiejsze prawo karne wyraźnie tu nie nadąża. Co jakiś czas pojawiające się nowelizacje przypominają gaszenie pożaru. Konsekwencje ustawy o postępowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi stwarzających zagrożenie życia, zdrowia lub wolności seksualnej innych zrodziły taki potworek jak ośrodek w Gostyninie. Brak klarownego systemu prewencji przestępczości agresywnej wobec opuszczających zakłady karne stwarza nadal realne zagrożenia. System nie może czekać, aż taka osoba się sama do niego zgłosi. Bramy zakładów karnych powinny bardziej się otwierać, by wyjść za opuszczającym więzienne mury i go jakiś czas monitorować. Być może wymaga to stworzenia nowych zadań i stanowisk w obszarze resocjalizacji i prewencji, zwiększenia rangi i zadań sędziów penitencjarnych, poza tym nie ma u nas funkcjonariuszy readaptacji społecznej. W kilku systemach prawnych z powodzeniem to funkcjonuje. Jestem po rozmowie z wiceministrem sprawiedliwości Marcinem Warchołem i myślę, że jesteśmy zgodni, iż ten obszar wymaga kompleksowych zmian w prawie karnym.
A co z drożnością obecnego systemu środków zabezpieczających w psychiatrii?
W tej chwili mamy 35 ośrodków podstawowego zabezpieczenia, w sumie 1843 miejsca, 17 ośrodków zabezpieczenia wzmocnionego z 941 miejscami i dwa o maksymalnym stopniu zabezpieczenia, w których jest 145 miejsc. Razem 2929 miejsc. Czy to wystarcza? Trzeba przyznać, że nie. Wciąż pojawiają się skargi dotyczące przewlekłości. I one są zasadne. Wynika to z różnych przyczyn, m.in. z poczucia zagrożenia i społecznego przeświadczenia, że lepiej tych pacjentów trzymać odizolowanych jak najdłużej, bo wtedy nie będzie ryzyka, że po zwolnieniu ponownie zrobią coś złego. Od zeszłego roku decyzje biegłych się usztywniły, dlatego też w systemie brakuje miejsc (po zabójstwie Pawła Adamowicza – red.). Dochodzi do sytuacji, że dzwoni do mnie sędzia z pytaniem, co ma robić, bo komisja wskazała mu oddział psychiatryczny o podstawowym stopniu zabezpieczenia, a dyrektor mówi, że ma już sześć osób w kolejce.
Co wtedy się dzieje?
Taki niebezpieczny chory trzymany jest w areszcie zamiast w szpitalu. Dlatego trzeba ten system udrożnić.
Budując więcej ośrodków?
Nie jestem do tego przekonany. Największe kolejki są do oddziałów o podstawowym stopniu zabezpieczenia. Można by je zredukować, gdybyśmy mieli racjonalne zasady finansowania i organizacji świadczeń. Przykładowo w tej chwili jest w systemie wiele osób niepoczytalnych, ale takich, które niekoniecznie muszą być w szpitalu. To np. osoby stosujące przemoc w rodzinie, takie, które się nie leczą mimo wskazań. Jest możliwość leczenia ich w trybie ambulatoryjnym, ale się tego nie robi.
Dlaczego?
Po pierwsze sądy przyzwyczajone są do orzekania środka zabezpieczającego w formie izolacyjnej. Również, co jest niezwykle istotne, stosowanie terapii w trybie ambulatoryjnym w stosunku do sprawców przestępstw, z postanowienia sądu, nie jest odrębnym świadczeniem finansowanym przez NFZ. To przecież nie jest zwykła wizyta u specjalisty. W związku z tym żadnej poradni nie będzie zależało na przyjmowaniu takich osób. Zwłaszcza że musiałyby co pół roku pisać opinie dla sądu, stosować nieco inne sposoby terapii i nadzoru nad taką osobą. To wiąże się z pewnym zagrożeniem, więc może powinien być do tego zatrudniony specjalny personel, też taki, który pracuje w środowisku niebezpiecznego chorego, może w poradni powinien być ochroniarz – a to wszystko zwiększa koszty. Jest to zresztą szerszy problem finansowania środka zabezpieczającego. W części medycznej to koszty, które powinna ponosić ochrona zdrowia, ale w części zachowania bezpieczeństwa trudno zaakceptować, by było to finansowane ze składki zdrowotnej każdego z nas. To koszty bezpieczeństwa publicznego leżące po stronie wymiaru sprawiedliwości, bo w nim zapadają prawomocne sądowe decyzje. Resortowi sprawiedliwości trudno przełknąć, że do systemu środków zabezpieczających należy dołożyć z jego budżetu drugie tyle.
Jakich jeszcze reform wymaga psychiatria sądowa?
Na pewno poważnym wyzwaniem jest opiniowanie. Stan zdrowia psychicznego bardzo często wymaga oceny w postępowaniu karnym czy cywilnym, to wymaga zaangażowania biegłych. A tych jest mało, bo generalnie psychiatrów jest mało. Dobry biegły, w bardziej złożonej sprawie, może wydać jedną opinię na miesiąc. To się przekłada na przewlekłość postępowań. U nas w klinice przyjmujemy sprawy do opiniowania z terminem na połowę przyszłego roku, ale zazwyczaj to są sprawy bardzo poważne. Zatrudniamy do tego też emerytów. To akurat nie jest wadą, bo żeby być dobrym biegłym, trzeba być dobrym klinicystą, umieć dobrze diagnozować, a to wymaga doświadczenia.
Tu też są potrzebne zmiany w przepisach?
Tak, przede wszystkim dotyczących szkolenia. Nie mamy specjalizacji: biegły psychiatra sądowy. Nie jest ona zresztą potrzebna, biegłym może być każdy psychiatra. W związku z tym trzeba zmienić system szkolenia specjalizacyjnego, żeby przyszłego psychiatrę w większym stopniu przygotować do pełnienia tej funkcji. Między innymi przez wprowadzenie obowiązkowych staży na oddziałach psychiatrii sądowej. Kiedyś tych oddziałów było niewiele, dzisiaj jest znacznie więcej, są bardziej równomiernie rozmieszczone. Dziś jest tylko obowiązkowy 80-godzinny kurs, moim zdaniem to za mało. Sporządzanie opinii wymaga oceny stanu psychicznego, ale też znajomości sytuacji prawnej, kontekstu społecznego. Z drugiej strony opinie psychiatryczne charakteryzują się dużym subiektywizmem oceny, dlatego że opierają się na doświadczeniu klinicznym i określonej szkole naukowej. Diagnoza zależy od lekarza, który klasyfikuje objawy w określony sposób. W innych dyscyplinach w większym stopniu decydują badania obiektywne. W psychiatrii nie każda diagnoza ma swoje przełożenie na badania pomocnicze. Pozostaje bardzo duży obszar diagnoz uznaniowych. Stawia się rozpoznanie, które można nazwać otwartym. Jeśli jest związane z leczeniem, to leczy się objawowo. Ale jeśli jest wykorzystywane w opiniowaniu, to może mieć bardzo poważne skutki w postaci niedopuszczenia kogoś do pracy, ocenie poczytalności czy zdolności do działań prawnych. Tu zdania psychiatrów często są bardzo podzielone, co nie znaczy, że jedno z nich musi być skrajnie dalekie od prawdy. Zadaniem sądu jest często dokonanie bardzo trudnego wyboru. Liczy się w tym też kontekst społeczny, cywilizacyjny, tzw. całokształt okoliczności uwzględniany w sprawiedliwym orzekaniu. Stąd sąd zawsze pozostanie tym „najwyższym biegłym”.
Problemem jest, co zauważam od kilku lat, coraz mniejsza wiedza z zakresu psychopatologii w wymiarze sprawiedliwości. Zmiany zatem wymaga też system kształcenia prawników, również w ramach doskonalenia zawodowego
Problemem jest też, co zauważam od kilku lat, coraz mniejsza wiedza z zakresu psychopatologii w wymiarze sprawiedliwości. Dotyka to tak sędziów, jak i prokuratorów czy adwokatów. Biegli na rozprawach dostają często elementarne pytania, a sąd nie zawsze jest w stanie powtórzyć poprawnie nazwę choroby i po kilkakroć powtarza „schizofremia” zamiast „schizofrenia”. Zmiany zatem wymaga też system kształcenia prawników, również w ramach doskonalenia zawodowego. Wspólnie z wiceministrem Warchołem zastanawialiśmy się nad możliwością wprowadzenia do programu Krajowej Szkoły Sądownictwa i Prokuratury obligatoryjnych staży dla aplikantów czy asesorów w oddziałach psychiatrycznych realizujących środek zabezpieczający. Większa wiedza o psychiatrii wśród prawników to mniej postanowień o powoływaniu biegłych w oczywistych do rozstrzygnięcia sprawach. Dzisiaj wystarczy, że w aktach sprawy jest jedno zaświadczenie od psychiatry i od razu jest wniosek o powołanie całego zespołu biegłych. Również tak nakręcają się powolne tryby wymiaru sprawiedliwości.
