Według WHO zaburzenia psychiczne są czwartą grupą – po problemach z układem krążenia, nowotworach i urazach – chorób zagrażających zdrowiu Europejczyków. W 2020 r. mogą zająć drugą pozycję. Polskie prawo traktuje jednak chorych bardziej jak zagrożenie niż jak obywateli potrzebujących pomocy. Dziś Międzynarodowy Dzień Zdrowia Psychicznego.
Reklama
Polska ratyfikowała w 2012 r. Konwencję Praw Osób Niepełnosprawnych. Jej art. 12 mówi o równości wobec prawa (m.in. dostępie do sądu, wsparciu przy korzystaniu ze swoich praw, kontroli własnych spraw finansowych). „Zabezpieczenia zapewnią, że środki związane z korzystaniem ze zdolności prawnej będą respektowały prawa, wolę i preferencje osoby, będą wolne od konfliktu interesów i bezprawnych nacisków, będą proporcjonalne i dostosowane do sytuacji danej osoby, będą stosowane przez możliwie najkrótszy czas i będą podlegały stałemu przeglądowi przez właściwe, niezależne i bezstronne władze lub organ sądowy. Zabezpieczenia powinny być proporcjonalne do stopnia, w jakim takie środki wpływają na prawa i interesy danej osoby” – czytamy w pkt 4.

Reklama
Czy tak jest w przypadku szczególnego rodzaju niepełnosprawności, jakim jest choroba psychiczna?
Podstawową regulację odnoszącą się do spraw chorych psychicznie Polaków – ustawę z 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 882) – otwiera wielce obiecująca i godna poparcia preambuła. Państwo polskie uznaje w niej, że „zdrowie psychiczne jest fundamentalnym dobrem osobistym człowieka, a ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi należy do obowiązków państwa”. I rzeczywiście – jak podkreśla się w wielu publikacjach – sama ustawa zdaje się chronić prawa osób chorych i zapewniać im właściwą pomoc i opiekę. Choćby przez nałożenie na władzę wykonawczą obowiązku tworzenia i realizowania Narodowych Programów Zdrowia Psychicznego, a następnie sprawozdawania z jego wykonania przed Sejmem. Praktyka wydaje się jednak inna i to zarówno w sferze przyznawanych chorym psychicznie praw (regulowanych także w innych ustawach, m.in. k.k., k.c., k.r.o., k.p.c., k.p.k.), jak i w praktycznej realizacji konkretnych zapisów.
Fatalne ubezwłasnowolnienie
Dla ochrony osoby psychicznie chorej przed skutkami jej własnych decyzji stosuje się ubezwłasnowolnienie. W myśl art. 13 par. 1 k.c. „osoba, która ukończyła lat 13, może być ubezwłasnowolniona całkowicie, jeżeli wskutek choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, nie jest w stanie kierować swym postępowaniem”. Z kolei art. 16 par. 1. k.c. wskazuje, że „osoba pełnoletnia może być ubezwłasnowolniona częściowo z powodu choroby psychicznej, niedorozwoju umysłowego albo innego rodzaju zaburzeń psychicznych, w szczególności pijaństwa lub narkomanii, jeżeli stan tej osoby nie uzasadnia ubezwłasnowolnienia całkowitego, lecz potrzebna jest pomoc do prowadzenia jej spraw”. Sąd ustanawia opiekę (ubezwłasnowolnienie całkowite), chyba że ubezwłasnowolniony pozostaje pod władzą rodzicielską, lub kuratelę (częściowe). Orzeczenie o ubezwłasnowolnieniu całkowitym unieważnia automatycznie wszystkie czynności prawne chorego. Ubezwłasnowolniony częściowo może podejmować decyzje, które nie rodzą zobowiązań prawnych, i czynności prawne pod warunkiem zgody kuratora (np. może podjąć pracę i decydować o wydatkowaniu zarobków, nie może samodzielnie decydować o umowach). Ubezwłasnowolniony całkowicie nie może podejmować pracy, nawet gdyby fizycznie był do niej zdolny, traci także czynne prawo wyborcze (w myśl poglądu, że nie może współdecydować o rozwiązaniach dotyczących wszystkich osoba, która nie może decydować o samej sobie), prawa rodzicielskie. Orzeczenie o ubezwłasnowolnieniu niesie więc ważkie konsekwencje dla jednostki, wobec której zapadło, dla jej rodziny i całego społeczeństwa.
Można się zgodzić, że cel instytucji ubezwłasnowolnienia – ochrona dobra osoby chorej – jest nadrzędny. Czy jednak może uzasadniać automatyczne pozbawienie praw, z których korzystanie nie zagraża samemu choremu ani innym osobom? Można wątpić, czy rzeczywiście w każdym przypadku takie pozbawienie praw jest zgodne z art. 31 ust. 3 konstytucji („Ograniczenia w zakresie korzystania z konstytucyjnych wolności i praw mogą być ustanawiane tylko w ustawie i tylko wtedy, gdy są konieczne w demokratycznym państwie dla jego bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony środowiska, zdrowia i moralności publicznej, albo wolności i praw innych osób. Ograniczenia te nie mogą naruszać istoty wolności i praw”).
Problem ten dał o sobie znać w procedurze orzekania o przedłużeniu ubezwłasnowolnienia. Rzecznik praw obywatelskich zwrócił w 2007 r. uwagę, że art. 559 w związku z art. 545 par. 1 i 2 ustawy z 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego (Dz.U. nr 43, poz. 296, ze zm.) w zakresie, w jakim wyłącza osobę ubezwłasnowolnioną z kręgu podmiotów uprawnionych do zgłoszenia wniosku o wszczęcie postępowania o uchylenie lub zmianę ubezwłasnowolnienia, może być niezgodny z art. 30 i 31 konstytucji. Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 7 marca 2007 r. (sygn. akt K 28/05) zgodził się z rzecznikiem, że wyłączenie takie „nie jest ani usprawiedliwione, ani konieczne, ani też proporcjonalne. Tym samym art. 559 w związku z art. 545 par. 1 i 2 k.p.c. jest niezgodny z art. 31 Konstytucji”. Nie poprzestał jednak na tym. Bardzo ważne – niestety do dziś niewykonane sugestie – sędziowie TK zawarli w uzasadnieniu. „Pośrednim skutkiem braku możliwości złożenia przez osobę ubezwłasnowolnioną wniosku o zmianę lub uchylenie ubezwłasnowolnienia jest ograniczenie jej wolności także w innych sferach. (...) Znajduje to wyraz w samej nazwie tej instytucji – zgodnie z potocznym rozumieniem tego słowa ubezwłasnowolnić znaczy »pozbawić kogoś całkowicie lub częściowo możliwości prawnych decydowania o sobie« (Słownik języka polskiego, PWN, wersja internetowa: http://sjp.pwn.pl). Pomijając już ważne skutki społeczne i psychologiczne, często sięgające aż do wykluczenia spoza grona »normalnych ludzi« i napiętnowania etykietką »wariata«, doniosłe są już same konsekwencje prawne tej instytucji. Wynikają one przede wszystkim z faktu, że w polskim prawie konstrukcja ubezwłasnowolnienia pociąga za sobą w sposób konieczny automatycznie ograniczenie (ubezwłasnowolnienie częściowe) lub wyłączenie (całkowite) zdolności do czynności prawnych. Nie jest natomiast możliwe np. ustanowienie kuratora lub opiekuna pomagającego osobie upośledzonej, chorej psychicznie lub uzależnionej w prowadzeniu jej spraw bez co najmniej ograniczenia zdolności do czynności prawnych podopiecznego”.
TK zwrócił uwagę zarówno na społeczny odbiór ubezwłasnowolnienia, jak i na nie zawsze adekwatne ograniczenie praw obywatelskich przez samą narzuconą przez prawo formułę. Wskazał przy tym możliwości zapewnienia ich realizacji, powołując się na przykłady rozwiązań zagranicznych. „(...) można także rozważyć dokonanie bardziej kompleksowych zmian w zakresie instytucji ubezwłasnowolnienia w prawie polskim. W większości państw odchodzi się obecnie od sztywnego ograniczania praw i wolności osób chorych psychicznie, upośledzonych lub uzależnionych na rzecz regulacji bardziej elastycznych, dopasowywanych do konkretnych sytuacji przez sąd orzekający w danej sprawie. Tego typu reformy miały miejsce w ciągu ostatnich 20 lat m.in. w Niemczech i Austrii, w których zniesiono dotychczasową instytucję ubezwłasnowolnienia, zastępując je bardziej elastycznymi formami opieki (w Niemczech Betreuung, wprowadzone w 1992 r., a w Austrii – Sachwalterschaft, wprowadzone w 1984 r.). W niektórych państwach stworzono możliwość indywidualnego oznaczenia przez sąd rodzajów czynności, które osoba poddana opiece może dokonywać samodzielnie bez zgody przedstawiciela ustawowego – tak jest na przykład we Francji przy ustanowieniu opieki (fr. la tutelle) i kurateli (fr. la curatelle) czy w Niemczech przy ustanawianiu opieki dla osób dorosłych. (...) w Holandii, przyznano takiej osobie prawo do sprzeciwienia się działaniu opiekuna w sferze niemajątkowej. (...) Być może w Polsce nowa forma pieczy nad osobami potrzebującymi pomocy do prowadzenia swoich spraw mogłaby – przez okres przejściowy lub docelowo – funkcjonować obok rozwiązań dotychczasowych. Tego typu zmiany wprowadzono z powodzeniem w 2004 r. we Włoszech, gdzie równolegle z ubezwłasnowolnieniem (wł. interdizione) funkcjonuje także bardziej elastyczna opieka (wł. amministrazione de sonstegno)” – trybunał podawał już w 2007 r. niemal gotowe wzory możliwe do zastosowania w prawie polskim.
W 2014 r. wydawało się, że może dojść do zastąpienia ubezwłasnowolnienia inną formą pieczy (odwołującą się bardziej do opieki i pomocy). Przez media przemknął komunikat o pracach nad projektem takiej zmiany prowadzonych w Ministerstwie Sprawiedliwości. Słuch jednak po projekcie (czy też, jak się sugeruje, bardziej pomyśle) zaginął. Na nasze pytanie o jego losy MS odpowiada lakonicznie: „Prace nad projektem zostały zawieszone”.
Wysłuchać chorego
W cytowanym wcześniej orzeczeniu TK ocenił również praktykę sądową. „Trybunał Konstytucyjny nie może także zignorować skali faktycznych problemów z zagwarantowaniem praw osób ubezwłasnowolnionych w postępowaniu sądowym. Jak wynika z wyników lustracji akt sądowych (...) nieprawidłowości w tym zakresie w dalszym ciągu są raczej regułą, a nie wyjątkiem (pismo o sygn. DSP-II-5000-49/07). Dla zobrazowania skali tego zjawiska można przytoczyć na przykład, że w postępowaniu o ubezwłasnowolnienie sądy sporadycznie wysłuchują osób zainteresowanych (16 proc. badanych spraw) i wzywają świadków (tylko 2 proc. badanych spraw), z zasady powołują też tylko jednego biegłego (98 proc. badanych spraw), a kuratorami ustanawiają pracowników sądów, często nieprzygotowanych do pełnienia tej roli (99 proc. badanych spraw) (zob. I. Kleniewska, Postępowanie w sprawie o ubezwłasnowolnienie w praktyce sądowej, [w:] Prawo w działaniu, red. E. Holewińska-Łapińska, Warszawa 2006, s. 118-134; badania przeprowadzone dla 385 losowo wybranych spraw)”. Nawet jeśli szczegółowe liczby się od tego czasu zmieniły, nie wydaje się prawdopodobne, by podejście sądów do spraw o ubezwłasnowolnienie było dziś znacząco inne. Zwłaszcza że liczba wniosków o ubezwłasnowolnienie rośnie. W 2006 r. do sądów trafiło ich 9104, w 2015 (ostatnim, za który są pełne dane) 13,6 tys.
Szczególnie ważne jest w tym kontekście wysłuchanie zainteresowanego. Jak bardzo, pokazuje choćby sprawa J.S. W 2013 r. orzeczono wobec niej ubezwłasnowolnienie całkowite, ustanawiając jako opiekuna jej brata – T.S., który wystąpił z wnioskiem. Od tej decyzji wniosła ona apelację, która została oddalona. W tym czasie bowiem chora – cierpiąca na chorobę dwubiegunową – nie przyjmowała leków. Pod opieką J.S. zaczęła regularnie się leczyć, co odniosło właściwe skutki. W fazie remisji wniosła więc o zniesienie ubezwłasnowolnienia. T.S. wniósł jednak równocześnie do sądu rejonowego o przymusowe umieszczenie siostry w szpitalu psychiatrycznym. 15 września 2015 r. wniosek ten został oddalony z uwagi na stwierdzenie braku jego zasadności z powodu utrzymywania się stanu remisji choroby psychicznej wnioskodawczyni i jej poprawnego funkcjonowania (sygn. akt III RNs 949/13/N). Rozpatrujący wniosek o uchylenie ubezwłasnowolnienia Sąd Okręgowy w Krakowie ustalił, że w lipcu 2015 r. wnioskodawczyni sama zgłosiła się do lekarza i została przyjęta na leczenie szpitalne. Po zakończeniu hospitalizacji została wypisana m.in. z zaleceniem dalszego leczenia w poradni i stosowania leków. Od czasu uprawomocnienia się orzeczenia o ubezwłasnowolnieniu nie była hospitalizowana z objawami wskazującymi na wystąpienie fazy maniakalnej, w znacznej mierze funkcjonuje samodzielnie, sama dba o zaspokojenie swoich potrzeb. Jednocześnie jej relacje z opiekunem prawnym nie są prawidłowe, odbiera brata jako osobę nieżyczliwą. Opinia biegłego wskazywała, że stan zdrowia wnioskodawczyni na dzień badania wskazywał na długotrwałą remisję.
Wysłuchanie wnioskodawczyni przed sądem dowiodło, że była zorientowana w miejscu i czasie, wypowiadała się w sposób rzeczowy i logiczny. Stwierdziła, że ubezwłasnowolnienie jej doskwiera, czuje się przez to napiętnowana, przeszkadza jej świadomość, że nie może sama o sobie decydować i nie ma prawa głosu w wyborach. Na podstawie art. 559 par. 1 k.p.c. (uchylenie ubezwłasnowolnienia, gdy ustaną przyczyny, dla których je orzeczono) sąd podjął taką właśnie decyzję (sygn. akt I Ns 82/14). Orzeczenie to zostało jednak zmienione przez Sąd Apelacyjny w Krakowie, który potwierdził uchylenie ubezwłasnowolnienia całkowitego, jednak orzekł ubezwłasnowolnienie częściowe. „Niewątpliwie wnioskodawczyni cierpi od 40 lat na chorobę afektywną dwubiegunową. Aktualnie jest w stanie kierować swoim postępowaniem, jednakże dla jej dobra konieczne jest pozostawienie pewnej formy pomocy i kontroli” – uzasadniał.
Leczenie jak więzienie
Na inny aspekt zwraca uwagę Krzysztof Olkowicz, nowo powołany główny koordynator ds. ochrony zdrowia psychicznego w Biurze RPO. Według niego problemem o olbrzymiej skali jest przedłużanie pobytu osób chorych w szpitalach bez wysłuchania, mimo że TK orzekł, że jest to niezgodne z konstytucją (sygn. akt SK13/14). Umieszczeni w domach opieki społecznej na wniosek opiekuna nie są natomiast dopuszczani do złożenia wniosku o weryfikację podstaw tej decyzji (to także niezgodne z konstytucją – wyrok TK w sprawie K31/15). Przyjęcie do takich placówek odbywa się na podstawie opinii biegłego, który stwierdzi zagrożenie dla zdrowia i życia chorego lub innych osób, a przedłużenie przymusowego leczenia w praktyce wymaga już tylko zaświadczenia lekarskiego. Olkowicz podaje przykład mężczyzny z zaburzeniami, który przebywa w ośrodku dlatego, że nie chce respektować nałożonego przez sąd zakazu hodowli zwierząt. Koordynator z Biura RPO nie neguje potrzeby jego leczenia – wskazuje jednak, że nie jest on niebezpieczny dla kogokolwiek, więc należałoby dostosować środki do rzeczywistych potrzeb.
Detencja jest de facto formą pozbawienia wolności, co niemal zrównuje ludzi chorych z przestępcami. Tymczasem art. 31 k.k. stanowi, że „nie popełnia przestępstwa, kto z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych, nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem”. Celem pobytu w zakładzie powinno więc być leczenie, a nie swoisty rodzaj kary ani nawet izolacja.
– Znam przypadek osoby, której pobyt w zakładzie jest przedłużany od 47 lat – mówi Olkowicz. – Celem jest przywrócenie tej osoby społeczeństwu. Jeśli rzeczywiście przez tak długi czas nie udało się poprawić stanu pacjenta, to trzeba się zastanowić, czy zastosowano właściwe leczenie, a nie po prostu przedłużać pobyt w zakładzie. Mam świadomość, że podjęcie przez sąd decyzji o opuszczeniu przez pacjenta psychiatrycznego szpitala wiąże się z ogromną odpowiedzialnością, bo istnieje ryzyko, że popełni on przestępstwo. Dlatego potrzebny jest m.in. program standaryzowanych badań, a nie wydawanie decyzji na podstawie zaświadczenia od lekarza prowadzącego.
W zakładach karnych i aresztach śledczych przebywają osoby psychicznie chore i niepełnosprawne intelektualnie. W ocenie prof. Janusza Heitzmana, dyrektora Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, ich pobyt w warunkach izolacji więziennej jest niczym innym jak formą przemocy, którą przeżywają jako szczególny rodzaj torturowania.
Przedstawiciele Rzecznika udali się do 37 jednostek penitencjarnych i spotkali się ze 108 skazanymi. Skutkowało to wniesieniem 9 kasacji, w przygotowaniu pozostają kolejne. W odniesieniu do 22 postępowań wystąpiono do prezesów sądów o rozważenie wznowienia postępowania, z czego pozytywne rozstrzygnięcie zapadło w 18 sprawach.
Art. 260 k.p.k. stanowi, że jeżeli stan zdrowia oskarżonego tego wymaga, tymczasowe aresztowanie może być wykonywane tylko w postaci umieszczenia w odpowiednim zakładzie leczniczym, w tym w zakładzie psychiatrycznym (par. 1). Art. 213 k.k.w. z kolei mówi, że wypadkach określonych w kodeksie postępowania karnego tymczasowe aresztowanie wykonuje się poza aresztem śledczym w podmiocie leczniczym w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej wskazanym przez organ, do którego dyspozycji tymczasowo aresztowany pozostaje. Przepisy te pozostają martwe. Jak się okazuje, chorzy nawet w stanie ostrej psychozy pozostają w aresztach, w których leczenie jest w zasadzie niemożliwe.
Krzysztof Olkowicz pokazuje list od matki jednego z nich – Juliana Sz. Został on po raz pierwszy tymczasowo aresztowany w marcu 2017 r., kiedy po szarpaninie zabrał swojej byłej partnerce telefon. W areszcie jego stan psychiczny bardzo się pogorszył. Został wtedy umieszczony w więziennym oddziale psychiatrycznym. Po trzech tygodniach sąd zwolnił go z aresztu, wydając zakaz zbliżania się do poszkodowanej, który mężczyzna naruszył. Został więc ponownie zatrzymany. Obecnie wciąż przebywa w areszcie śledczym. Według RPO umieszczenie w więzieniu osoby w stanie ostrej psychozy, wobec której uzasadnione jest podejrzenie, że pobyt w warunkach izolacji penitencjarnej spowoduje pogorszenie stanu jej zdrowia i może poważnie zagrażać jej życiu, a także decyzje o stosowaniu wobec niej środków nienależących do środków leczniczych (kajdanek, ograniczania kontaktów z najbliższymi) należy rozpatrywać w kategoriach naruszenia fundamentalnych praw konstytucyjnych: prawa do ochrony zdrowia i życia, prawa do wolności od nieludzkiego bądź poniżającego traktowania lub karania oraz prawa dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej.
Pisze matka pana Juliana: „Wczoraj otrzymaliśmy odpowiedź od z-cy prokuratora generalnego w sprawie naszego syna Juliana. (...) Odpowiedź zawiera się w słowach »dura lex sed lex«. To znaczy osoby chore jak nasz syn nie powinny być z nami, jeśli przytrafi im się konflikt z prawem, oczywiście biorąc pod uwagę, jaki czyn został popełniony. (...) można trzymać je w izolowanej celi, wśród krzyczących dniami i nocami morderców, całe miesiące podając im leki, po których czują się o wiele gorzej niż przedtem i uznać, że to nie jest powolna lobotomia, tylko zdobycze współczesnej medycyny. (...) Cierpienie naszego syna Juliana i wielu innych osób uświadamia mi, że najwyższy czas dokonać zmian w prawie i opiece zdrowotnej. Sprawdzone wzorce istnieją już na świecie od kilku dekad”.
Kogo i jak chronimy?
Obowiązujący w latach 2011–2015 Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego skończył się fiaskiem. „Nie udało się ograniczyć występowania zagrożeń dla zdrowia psychicznego ani polepszyć jakości życia osób z zaburzeniami psychicznymi i ich bliskich. Nie poprawiła się też dostępność świadczeń opieki psychiatrycznej” – oceniła Najwyższa Izba Kontroli. Minister zdrowia nie zrealizował 29 zadań spośród 32 określonych w harmonogramie NPOZP. Minister edukacji narodowej zrealizował tylko dwa spośród dziewięciu. Większość ministrów wykazywała w przekazanych NIK informacjach swoje działania statutowe wykonywane niezależnie od NPOZP i tylko wpisujące się w cele główne i szczegółowe programu. Na rok 2016 program w ogóle nie powstał. Ten przyjęty w roku 2017 jest pozytywnie oceniany. Powtarza się w nim przede wszystkim główny motyw poprzedniej edycji – leczenie środowiskowe, odejście od wielkich szpitali psychiatrycznych, co ma zapewnić m.in. niemarginalizowanie chorych, ich stały kontakt ze społeczeństwem. Czy zostanie zrealizowany? Rzecznik praw obywatelskich postanowił właśnie powołać specjalny zespół ekspertów m.in. do monitorowania jego wykonywania. Płk Olkowicz zapewnia, że zacznie on działać pod koniec listopada.
Z całą świadomością złożonej natury tych chorób i problemów z funkcjonowaniem społecznym osób z zaburzeniami (w tym kwestii bezpieczeństwa osób zdrowych) warto zadać sobie pytanie, co jako państwo i społeczeństwo robimy, by umożliwić chorym powrót do zdrowia. Na razie wiele wskazuje na to, że przyjmując międzynarodowe zalecenia i standardy, nadal chronimy przede wszystkim samych siebie.