W raporcie rzecznika ubezpieczonych „Ubezpieczenia na życie z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym” (str. 15) przedstawione zostało stanowisko, że połączenie w jednej umowie ubezpieczenia ryzyka zgonu i dożycia ubezpieczonego w określonym w umowie czasie, przy zazwyczaj tej samej sumie ubezpieczenia, skutkuje ustaleniem ryzyka na poziomie 100 proc. W ustalonym okresie czasu ubezpieczony z pewnością bowiem bądź umrze, bądź dożyje.

W konkluzji stwierdzono, że jeżeli zdarzenie, które powoduje wypłatę świadczenia przez zakład ubezpieczeń, jest pewne, to nie mamy do czynienia z umową ubezpieczenia. Przedmiotowe stanowisko powinno być poddane analizie z punktu widzenia istoty umowy ubezpieczenia i jej definicji wskazanej w art. 805 kodeksu cywilnego.

Wypadek

Zgodnie z art. 805 par. 1 kodeksu cywilnego „przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę”. W ww. przepisie nie zdefiniowano pojęcia „wypadek”, co oznacza, że strony umowy mogą określić jego treść w umowie w sposób najbardziej odpowiadający ich potrzebom.

Ustawodawca jedynie w art. 806 k.c. wprowadził regulację, że umowa ubezpieczenia jest nieważna, jeżeli w chwili zawarcia przewidziany w niej wypadek już zaszedł albo jeżeli odpadła już możliwość jego zajścia.

Ubezpieczenia na życie mają na celu zabezpieczenie potrzeb powstałych w związku z wystąpieniem określonych zdarzeń w życiu człowieka. Podstawowymi wypadkami, których zajście jest podstawą wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela są śmierć ubezpieczonego w okresie ubezpieczenia oraz dożycie przez niego określonego wieku.

Jednak ochroną ubezpieczeniową obejmowane są również takie ryzyka, jak: poważne zachorowanie, uszczerbek na zdrowiu, urodzenie dziecka. W umowach ubezpieczenia oferowanych na polskim rynku z reguły w ramach jednej umowy przewidziano wypłatę świadczeń w razie wystąpienia nie tylko jednego wypadku, ale kilku, np. śmierć, dożycie określonego wieku, niezdolność do pracy. W grupowych umowach ubezpieczenia ochroną ubezpieczeniową może być objęte nawet kilkanaście rodzajów ryzyk.

Ryzyko

Idea ubezpieczenia wyraża się w tym, że organizuje się grupę podmiotów zagrożonych tego samego rodzaju ryzykiem, z których wszyscy płacą stosunkowo niewielkiej wysokości składki w celu pokrycia kosztów wypłaty świadczeń tylko niektórym – tym, w stosunku do których wypadek zaszedł. Ryzyko ma inne znaczenie w odniesieniu do ubezpieczyciela i jego portfela, a inne znaczenie w przypadku indywidualnej umowy. Ubezpieczyciele podchodzą do ryzyka w sposób systemowy, analizując je w stosunku do danego rodzaju portfela umów.

Prowadząc działalność w sposób profesjonalny, zakładają, że pewna liczba danego rodzaju wypadków ubezpieczeniowych w danym okresie wystąpi, tylko nie wiadomo, u których ubezpieczonych. Z punktu widzenia ubezpieczycieli dla nich ryzykiem jest zajście większej liczby wypadków niż te, które uwzględnili, kalkulując wysokość składek, ponieważ generuje to wyższe koszty.

W odniesieniu do konkretnej indywidualnej umowy ocenie podlega prawdopodobieństwo zajścia wypadku w życiu danej osoby. Wyjątkiem ze względu na to kryterium jest śmierć, która jest ryzykiem pewnym, ponieważ każdy kiedyś umiera.

Niepewność dotyczy jedynie daty zgonu. W przypadku umowy ubezpieczenia, w której przewidziano wypłatę świadczenia zarówno w sytuacji wystąpienia zgonu ubezpieczonego, jak i dożycia przez niego określonego wieku, z punktu widzenia ubezpieczonego jest to rozwiązanie bardzo korzystne. Świadczenie otrzyma on lub osoby, które wskaże jako uprawnione do świadczenia w razie jego śmierci.

Z punktu widzenia ubezpieczyciela, zawierając umowę, wie on, że będzie zobowiązany w przyszłości do wypłaty świadczenia, ponieważ jeden z wypadków z pewnością wystąpi. Dla ubezpieczyciela ryzyko wyraża się w tym, że nie wie, kiedy będzie musiał wypłacić dane świadczenie, a to oznacza, że nie wie również, ile składek otrzyma od ubezpieczonego.

Zgodnie z ideą ubezpieczenia koszty wypłaty świadczeń wypłacanych w krótkim okresie od zawarcia umowy pokrywane są ze składek innych osób, które nadal je opłacają.

Bardziej skomplikowana sytuacja występuje w umowach grupowych, w których w przypadku dużych grup jest pewne, że ubezpieczyciel będzie zobowiązany wypłacić świadczenia niektórym ubezpieczonym w trakcie trwania umowy, ponieważ zgodnie z prawami statystyki na pewno wystąpią określone zdarzenia, w tym w szczególności zgony.

Korzyść

Możliwe jest zawarcie dwóch odrębnych umów, z których jedna przewidywałaby wypłatę świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego, a druga w sytuacji dożycia przez niego określonego wieku. Jednak taka praktyka nie ma racjonalnego uzasadnienia.

Po pierwsze, ustawodawca nie wprowadził zakazu zawierania umowy ubezpieczenia obejmującej ochroną zarówno ryzyko zgonu, jak i dożycia określonego wieku.

Po drugie, byłoby to rozwiązanie mniej korzystne dla ubezpieczonego, ponieważ koszty tych dwóch umów byłyby wyższe niż jednej obejmującej dwa ryzyka.

Podsumowując, nie ma podstaw prawnych do przyjęcia stwierdzenia, że umowa ubezpieczenia przewidująca wypłatę świadczenia zarówno w przypadku śmierci, jak i dożycia nie jest umową ubezpieczenia. Teza, że w takiej umowie ryzyko jest ustalone na poziomie 100 proc., co powoduje, że nie jest to umowa ubezpieczenia, stanowi uproszczenie świadczące o braku pogłębionej wiedzy o funkcjonowaniu ubezpieczeń.

Prof. Dr Hab. Magdalena Szczepańska, Katedra Prawa Ubezpieczeń, Wydział Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego