Marcin Bucki, aplikant radcowski z Kancelarii Radców Prawnych G. Morawska-Stanecka M. Stańko sp. partnerska z siedzibą w Katowicach.

Do podstawowych praw pacjenta należy prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania, zabiegu lub innej czynności medycznej. Zgoda pacjenta jest regułą. Działanie lekarza w przypadku braku bez zgody oznacza wyłącznie sytuację, w której brak jest wyraźnego oświadczenia woli uprawnionych podmiotów, nie zaś sytuację, w której wyraziły one swój sprzeciw.

Wyjątki od reguły znajdują się w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857; dalej jako: u.z.l.l.d.).

Podstawowym przepisem jest tutaj art. 32 ust. 1 u.z.l.l.d. zgodnie, z którym„Lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta”. Wykładnia tego przepisu wskazuje, że tylko akt prawny rangi ustawowej może stanowić podstawę podjęcia czynności przez lekarza pomimo braku zgody pacjenta.

Odstępstwa od zgody pacjenta znajdują się właśnie w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Ustawa ta dopuszcza podjęcie kroków przez lekarza bez zgody pacjenta lub podmiotów uprawnionych do wyrażenia zgody w trzech sytuacjach.

Pierwszą taki wyjątek znajdujemy w art. 33 ust. 1 u.z.l.l.d. Zgodnie z tym przepisem "badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego (ale nie zabiegu operacyjnego i ryzykownej metody diagnostycznej) bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym".

Na normę tego przepisu składają sie trzy przesłanki. Po pierwsze chodzi tutaj o wszystkie przypadki, w których lekarz nie może nawiązać kontaktu z pacjentem. Bez znaczenia jest tutaj czy okoliczność ta jest wynikiem stanu chorobowego (nieprzytomność), wieku bądź stanu w jaki sam wprowadził się pacjent (alkohol, narkotyki, a nawet próba samobójcza np.: przedawkowanie leków nasennych). Drugą przesłanką jest brak możliwości kontaktu z przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym. Gdy obowiązujące przepisy nie wymagają działania przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, przesłankę tą można pominąć. Ostatnią przesłanką jest konieczność udzielenia "niezwłocznej pomocy lekarskiej". Brak działania (oczekiwanie na zgodę) nie może skutkować negatywnymi następstwami w procesie leczniczym pacjenta.

Pokreślenia wymaga, iż taką decyzję lekarz powinien, w miarę możliwości, skonsultować z innym lekarzem, odnotowując te okoliczności w dokumentacji medycznej pacjenta (art. 33 ust. 2 i 3 u.z.l.l.d.). Oczywiście warunek ten może być spełniony, jeśli taka możliwość realnie istnieje. W przypadkach nagłych wydaje się, że można taką konsultację pominąć. Niemniej jednak taka okoliczność wymaga adnotacji w dokumentacji medycznej.

Drugi wyjątek dotyczy tzw. stanu wyższej konieczności. Zgodnie art. 34 ust. 7 u.z.l.l.d.: „Lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta bez zgody przedstawiciela ustawowego, bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”.

Przepis ten dotyczy wyjątkowych sytuacji. Dochodzi do nich gdy pacjent nie może sam wyrazić zgody, z tych samych przesłanek wskazanych wyżej lub gdy nie można w określonym czasie uzyskać zgody przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego, a czas potrzebny na uzyskanie takiej zgody groziłby dla niego negatywnymi skutkami.

Tutaj również lekarz udzielający świadczenia zdrowotnego ma obowiązek w miarę możliwości dokonania konsultacji, ale już przez lekarza tej samej specjalności (art. 33 u.z.l.l.d.). Są to więc surowsze wymogi w stosunku do konsultacji, o której mowa jest w pierwszym wyjątku od reguły. Wydaje się, że gdy uzyskanie konsultacji przez tego samego specjalistę nie jest możliwe należy "skorzystać" z lekarza innej specjalności lub nieposiadającego innej specjalności. W wyjątkowych przypadkach, gdy taka konsultacja nie jest możliwa - brak innego lekarza - należy od tego obowiązku odstąpić. Lekarz nie może jednak odstąpić od dokonania odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej pacjenta.

Procedurę tą można zastosować także wobec osób mających pełną zdolność do czynności prawnych, które jednak z powodu utraty przytomności albo zaburzeń psychicznych są niezdolne do świadomego wyrażenia woli i udzielenia zgody. Lekarz jednak winien zawsze wziąć pod uwagę oświadczenia woli pacjenta złożone przez zabiegiem (np.: pisemnie, kartka z oświadczeniem w portfelu) o braku zgody na zabieg leczniczy, operację i metodę leczniczą (np.: leki krwiopochodne - Świadkowie Jehowy). Pogląd ten znalazł potwierdzenie w Orzecznictwie Sądu Najwyższego: "Oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące." (post. SN 27 października 2005 r., sygn. akt III CK 155/05, Lex 172101).

Ostatnią sytuacją, warunkującą udzielenie świadczenia zdrowotne bez zgody pacjenta jest okoliczność unormowana w art. 35 ust. 1 u.z.l.l.d. Zgodnie z tym przepisem: „jeżeli w trakcie wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznie uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo, bez uzyskania tej zgody, zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności”

Lekarz, przed przystąpieniem do udzielania świadczeń zdrowotnych, powinien poinformować pacjenta o możliwych komplikacjach i ewentualnej potrzebie zmiany zakresu zgody. W momencie zaistniałej potrzeby (np.: w trakcie planowej operacji ujawnia się inne nieprzewidzialne okoliczności i komplikacje), lekarz ma prawo zmienić sposób i metodę leczenia. Może on również wykonać dodatkowe zabiegi w zależności od okoliczności. Lekarz winien jednak, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności i dokonać odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej pacjenta oraz poinformować o tym fakcie samego pacjenta jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy.

Wykładnie tego przepisu w sposób istotny uzupełnia również orzecznictwo Sądu Najwyższego. Zgodnie z wyrokiem z dnia z dnia 28 listopada 2007r. (sygn. akt V KK 81/07, Lex: 349947) „Nie jest dopuszczalne uwolnienie lekarza od odpowiedzialności za zmianę zakresu zabiegu operacyjnego bez zgody pacjenta, na podstawie art. 26 § 1 lub § 5 Kodeksu karnego, w sytuacji niespełnienia warunków określonych w art. 35 ust. 1 i 2 u.z.l.l.d., gdyż oznaczałoby to zignorowanie, mających charakter gwarancyjny, ograniczeń wynikających z tego ostatniego przepisu.” Z kolei w orzeczeniu z dnia 29 grudnia 1969 r. (sygn. akt II CR 551/69; nr Lex: 4687; z glosą M. Nestorowicza) wskazał on, iż: „Jeżeli lekarz operujący stwierdzi po otwarciu jamy brzusznej inny stan rzeczy, niż wynikał z badań klinicznych, może on w pewnych wypadkach przekroczyć zakres zgody na zabieg udzielony przez pacjenta. Może to jednak nastąpić tylko w wypadkach szczególnych, gdy nieprzeprowadzenie koniecznego zabiegu groziłoby życiu pacjenta, albo gdy chodzi o nieznaczną a niezbędną korekturę projektowanego zabiegu.”

Wskazane przypadki należy traktować jako wyjątki od zasady, iż działanie lekarza wymaga zawsze zgody pacjenta. Wykładania rozszerzająca jest niedopuszczalna.